asuhan kebidanan pada neonatus

ASUHAN KEBIDANAN
pada Bayi Ny.“A” dengan Bayi Baru Lahir Aterm Fisiologis Hari I
Di RB. Kartini Surabaya


Pengkajian Tanggal : 04-12-09 No. Reg : 96/06
Pukul : 08.00 WIB

I. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi : Bayi Ny. “A”
Umur Bayi : 1 Hari
Tgl./ jam /lahir : 03 Desember 2009 / 06.00 WIB/Spt.B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. Status Reg : 96/09
Berat Badan Lahir : 3200 gram
Panjang Badan : 50cm


Nama Ayah : Tn. “B”
Umur : 30 Tahun
Suku /Bangsa : Jawa/WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat Rumah : Sidotopo
Telp. : -

Nama Ibu : Ny. “A”
Umur : 28 Tahun
Suku /Bangsa : Jawa /WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Alamat Rumah : Sidotopo
Telp. : -



2. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. Riwayat penyulit kehamilan
a. Perdarahan : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami
perdarahan selama hamil
b. Pre eklamsia / eklamsia : Ibu mengatakan tidak pernah darah tinggi dan
tidak pernah kejang
c. Penyakit kelamin : Ibu mengatakan tidak punya penyakit kelamin
d. Lain-lain : Tidak ada
2. Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : Ibu mengatakan makan ± 3x/ hari, menu nasi,
sayur, lauk-pauk
b. Obat-obatan/ jamu : Ibu mengatakan hanya minum obat dari
Bidan,seperti Tablet besi,Vit.A,Kalk.
c. Merokok : Ibu mengatakan tidak pernah merokok
d. Lain-lain : Tidak ada

3. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG (Diambil dari Dokumen Status Pasien)
1. Anak ke : I
2. Jenis persalinan : Spontan B
3. Ditolong oleh : Bidan
4. Lama persalinan : 13 jam
Kala I : 12 jam
Kala II : 1 jam
5. Ketuban pecah : Spontan merembes jam 05.00 WIB, warna jernih
6. Komplikasi persalinan :
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
7. Keadaan bayi baru lahir : Baik


Waktu
Tanda 0 1 2 Jumlah
nilai
Menit ke 1 Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Reflex
Warna [ ] tak ada
[ ] tak ada
[ ] lumpuh
[ ] tak bereaksi
[ ] biru /pucat [ ] <100
[ ] lambat tak teratur
[v] ext. fleksi sedikit
[v] gerakan sedikit
[v] tubuh kemerahan
tangan&kaki [v] > 100
[v] menangis kuat
[ ] gerakan aktif
[ ] menangis
[ ] kemerahan 7
Menit ke 5 Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Reflex
Warna [ ] tak ada
[ ] tak ada
[ ] lumpuh
[ ] tak bereaksi
[ ] biru /pucat [ ] <100
[ ] lambat tak teratur
[v] ext. fleksi sedikit
[v] gerakan sedikit
[ ] tubuh kemerahan
tangan&kaki [v] > 100
[v] menangis kuat
[ ] gerakan aktif
[ ] menangis
[v] kemerahan 8

8. Resusitasi
Penghisapan Lendir : Tidak
Rangsangan Taktil : Tidak
Ambubag : Tidak
Massage Jantung : Tidak
Intubasi Endotraheal : Tidak
Oksigen : Tidak
Terapi : Injeksi vit.K 1 mg/i.m.
Keterangan lain : Tidak ada

4. KEBUTUHAN DASAR, NUTRISI DAN CAIRAN
a. Pola Nutrisi : Bayi minum ASI, sejak lahir dan setiap bayi menangis.
b. Pola Eliminasi : BAB ( 2x meconeum/hari ) dan BAK ( 6x/hari )
c. Pola Aktivitas : Bayi lebih banyak tidur dan menangis saat lapar,BAB dan
BAK
d. Pola Istirahat : Bayi lebih banyak tidur ( + 12 jam/hari )

II. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

1 )Tonus Otot : Aktif dan Simetris
2) Kulit :
- warna kulit merah muda
- Tidak Cyanosis
- Turgor kilit elastis
3) Tangisan Bayi : Kuat
4) Tanda vital :
N : 138x/menit
S : 37°C
RR : 45x/menit


2. Pemeriksaan fisik Head to toe

1). Kepala :
Kulit kepala bersih, rambut tipis,cephal hematoma ,tidak ada caput
sucsadeneum, tidak anencephaly, tidak hydrocephalus, tidak
seborre
Ukuran lingkar kepala :
SOB : 32 cm FO : 35 cm MO : 38 cm
Diameter kepala
BP : 8 cm BT : 9 cm
2). Telinga :
Bersih, simetris, tidak keluar serumen
3). Mata :
Simetris , konjungtiva merah muda, sklera putih, nistagmus,
tidak strabismus,tidak blenorrhoe
4). Hidung dan mulut :
Hidung : bersih,tidak ada secret,tidak ada PCH
Mulut : bersih,tidak palatosysis ,tidak labiosysis, tidak
labio palatosysis
5). Leher :
Tidak ada pembendungan vena jugularis ,tidak ada pembesaran thyroid gland,tidak ada webbed neck
6). Dada :
Silindris ,tidak ada retraksi IC, tidak pigeon chest ,terdapat sekret
pada puting susu seperti susu.
Antopometri Dada : LIDA 33cm
7). Bahu, lengan dan tangan :
Simetris ,Jumlah jari tangan lengkap (10 jari ),tidak polidaktili/
Sindaktili,tidak fraktur klavikula,tidak fraktur humerus.
8). Perut :
Silindris ,tidak ompalocele, tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan tali pusat, talipusat masih basah dan terbungkus kasa kering steril,terdengar bising usus : 12x/mnt.
9). Punggung :
Tidak spina bifida
10). Alat genetalia :
Testis sudah turun kedalam skrotum,tidak femosis,tidak hipospadia
maupun epispadia
11). Anus :
Tidak atresia ani maupun atesia rekti
12). Tungkai dan kaki :
Simetris,jumlah jari kaki lengkap (10 jari) ,tidak sintarsili/
politarsili
13). System syaraf dan reflek :
• Reflek sucking(+) : bayi dapat menghisap kuat puting susu ibu
• Reflek rooting(+) : saat disentuh pipinya bayi menoleh kearah
rangsangan
• Reflek moro (+) : saat dilakukan gebrakan reaksi bayi kaget
dan melakukan abduksi
• Reflek babinski (-) : saat telapak kaki digores,jari –jari kaki
ekstensi dan ibu jari fleksi atau sebaliknya
• Reflek grabing (+) : saat jari pemeriksa diletakkan ditelapak
tangan bayi,bayi menggenggam tangan
pemeriksa
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

III. ASSESMENT
Bayi baru lahir Fisiologis aterm hari ke I
Masalah : tidak ada

IV. PLANNING
Tanggal : 04-12-09 Pukul : 09.00

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ada ibu,bahwa saat ini bayi dalam keadaan sehat dan normal
R/ Alih informasi dari nakes pada px
E/ Ibu dan keluarga mengatakan mengerti penjelasan bidan dan tampak
tenang
2. Menganjurkan ibu untuk membungkus tubuh dan kepala bayi dg selimut hangat dan mengganti pakaian/popok tiap kali basah
R/ Membungkus tubuh dengan selimut hangat mencegah terjadinya
kehilangan panas pada bayi
E/ Bayi tidak hipotermi
3. Melakukan observasi TTV tiap 6 jam
R/ Antisipasi adanya kelainan pada bayi yg mungkin terjadi
E/ N=120x/mnt, S=36,50C, RR=45x/mnt
4. Melakukan observasi tanda-tanda adanya infeksi tali pusat tiap memandikan bayi dan setiap mengganti popok bayi
R/ Antisipasi adanya infeksi tali pusat
E/ Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat
5. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan talipusat
R/ Perawatan talipusat dengan tepat dapat menhindarkan bayi dari proses
infeksi
E/ Ibu mengatakan mengerti dengan apa yang diajarkan bidan dan mampu
melaksanakan sendiri.
6. Menganjurkan Ibu untuk memberi ASI eksklusif
R/ ASI mengandung Imunoglobulin A yang dapat memberikan imunitas
bentuk pasif pada bayi
E/ Ibu kooperatif dengan anjuran petugas
7. Mengajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar
R/ Teknik menyusui yang benar dapat membuat bayi nyaman untuk
menyusu dan menghindarkan lecet pada puting susu ibu
E/ Putting ibu tidak lecet dan bayi merasa nyaman saat menyusu
8. Memberi HE pada ibu tentang tanda bahaya BBL
R/ Menambah pengetahuan ibu tentang kelainan yang dapat terjadi pada
BBL
E/ Ibu mengatakan mengerti penjelasan bidan
9. Menganjurkan Ibu untuk melaksanakan / mengikuti program imunisasi
R/ Imunisasi membantu tubuh bayi mendapatkan kekebalan tarhadap
suatu penyakit tertentu
E/ Ibu kooperatif dengan anjuran petugas
10. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 11-12-09 atau sewaktu-waktu jika terdapat tanda-tanda bahaya BBL
R/ Kontrol Ulang memudahkan bidan untuk memantau kondisi dan
tumbuh kembang bayi
E/ Ibu datang kembali ke BPS pada tanggal 11-12-09 untuk kontrol ulang